产后出血(PPH)通常被定义为分娩后24小时内产道出血超过500ml。PPH是全球妊娠相关死亡的主要原因，约占孕产妇死亡的四分之一。
这篇综述中讨论PPH定义的一些问题，并提供实用建议，以支持PPH中高效、目标导向的止血治疗。
一、PPH的病因和病理生理
孕期子宫血流量从孕前的100ml/min增加到足月时的700ml/min，约占心输出量的10%，增加了产后大出血的风险。但也发生了其他重要的生理变化作为分娩后出血和胎盘分离的预防措施。
● 部分凝血因子浓度的增加，如FVII、血管性血友病因子(VWF)和纤维蛋白原
● 抗凝和纤溶作用的减少，形成高凝状态
● 分娩时，失血量由肌层收缩、局部蜕膜凝血因子和全身凝血因子控制，这些机制失衡可导致PPH
●如果出血发生在胎盘娩出前和胎儿娩出后24小时内，则被定义为原发性出血
●如果出血发生在分娩后24小时以上，则被定义为继发性出血
PPH的主要病因可归类为：子宫张力、创伤、组织、凝血酶
● 凝血功能障碍可能加重出血并导致大出血的进展，包括分娩前已知的缺陷或因其他并发症在分娩期间或之后发展起来的缺陷。
● 大出血时凝血障碍的原因包括纤溶亢进或液体复苏所致的稀释性凝血障碍。以凝血级联激活和随后的凝血因子和血小板消耗为特征的消耗性凝血障碍在PPH中较少见，但可能导致严重的出血。
● 约3%的PPH有凝血障碍，发生率随出血量的增加而增加。胎盘早剥和羊水栓塞(AFE)常与早期凝血障碍相关，以DIC和纤溶亢进为特征。
二、PPH相关凝血功能障碍的评估
● 早期识别凝血功能障碍对成功的患者管理至关重要。PPH期间的凝血变化定义尚不明确，与其他类型的出血(如创伤)不同。例如，尽管大量失血高达5000毫升，孕妇的凝血酶原时间和活化部分凝血活酶时间基本保持正常。
● 用于评估PPH期间凝血的标准实验室检查(SLTs)结果通常需要约60分钟才能获得，而PPH患者的凝血功能是动态的和不稳定的，因此提供的检测结果往往滞后。
● Clauss纤维蛋白原检测可预测PPH进展，而PT和aPTT则不太有用。在重度PPH的情况下，与其他凝血因子相比，纤维蛋白原在早期达到较低的血浆浓度。
三、纤维蛋白原作为PPH的预测指标
● 分娩时产妇血浆纤维蛋白原正常值为3.5-6.5g/L，显著高于非妊娠女性(2.0-4.5g/L)。与其他类型的大出血一样，PPH患者的血浆纤维蛋白原水平比其他凝血因子更早降至正常范围以下，且与失血量成比例下降。
● 在分娩或产后早期，临床显著的低纤维蛋白原水平，即低于2g/L，被认为是一个预测重度PPH的较好指标。
● 尽管纤维蛋白原水平高于2 g/L似乎足以在PPH期间止血，干预纤维蛋白原替代的确切阈值尚不清楚。
● 血样通常在妊娠32-38周时采集，但这个时间点可能太早，无法提供有意义的结果，根据正常妊娠凝血系统变化，此时纤维蛋白原可能仍在增加。
● 此时低纤维蛋白原预测PPH的证据可能太弱，不足使其成为所有患者的常规检测；此外，这将增加分娩的医疗成本。
● 产前较低的纤维蛋白原水平并不一定需要治疗，但遗传性低纤维蛋白原血症或障碍性纤维蛋白原血症则需要多学科的专业处理。如果患者在其他方面情况良好，可能不需要治疗，但应保持高度警惕，并确保为异常或持续性出血做好准备。如果怀疑胎盘早剥，应测量纤维蛋白原水平，可进行替代治疗。
四、PPH的止血治疗
● 凝血功能障碍的治疗应尽早，并与其他治疗措施同时进行，尤其是在合并类似胎盘早剥或羊水栓塞等凝血功能异常风险较高的并发症的情况下。
● 止血治疗的主要目标是治疗纤溶亢进和恢复血凝块形成。在PPH的情况下，这包括使用抗纤溶药物，如氨甲环酸(TXA),以及作用于凝血级联的药物，如凝血因子浓缩物、新鲜冰冻血浆(FFP)和血小板。
五、推荐的治疗流程
● 在PPH中，凝血酶的生成通常很多，所以一般认为人凝血酶原复合物PCC或FVIa浓缩物对干预止血没有作用。
●欧洲药品管理局EMA最近支持扩大rFVIa(NovoSeven)(重组人凝血因子VIa))的使用范围，用于子宫收缩剂不能控制出血时的PPH。
但本文主张rFVIa应被视为治疗PPH的最后用药，需要进一步研究以确定其确切的作用和安全性。
● 本文建议的治疗流程与大多数PPH指南的关键区别，在于使用纤维蛋白原浓缩物或冷沉淀作为纤维蛋白原缺乏的替代治疗，而不是使用FFP作为一线治疗，因为其能够提供浓度更高的纤维蛋白原，可迅速止血。