人纤维蛋白原在出血性疾病中应用

哪些数据资料支持在手术、外伤及术后患者中应用纤维蛋白原补充治疗？

外伤患者在入院时纤维蛋白原水平减低常提示预后欠佳。补充纤维蛋白原，尤其是应用浓缩物进行补充，已日益成为外伤诱发的凝血病的止血治疗措施。

然而低血容量患者最初需通过大量输注血浆以恢复血容量。其它的治疗包括测定纤维蛋白原水平、补充特定量的纤维蛋白原、抗纤溶治疗及手术治疗等。

纤维蛋白原及其它因子的浓缩物，已被广泛研究并报道应用于手术及创伤中，作为一种治疗出血的处理方案。在一项针对 131 例患者的回顾性报告结果显示，应用纤维蛋白原浓缩物及凝血酶原复合物进行目标引导的凝血处理较创伤严重度评分能够更好的改善生存率。

另一项回顾性分析发现，601 例接受 FFP 而非浓缩物治疗的患者，其较 60 例接受纤维蛋白原浓缩物及凝血酶原复合物治疗的外伤患者，具有更大的红细胞及血小板浓缩物输注需求。

一项针对 144 例具有大的钝性外伤患者的前瞻性研究，同样报道接受凝血因子浓缩物的患者与输注 FFP 患者相比，前者具有纠正凝血病及减少红细胞及血小板输注，并且更少的患者发展为多器官衰竭。然而另一项针对 294 例外伤患者的回顾性分析发现，输注纤维蛋白原浓缩物并未降低总死亡率。

目前欧洲指南对于处理因外伤出血、纤维蛋白原水平在 1.5-2g/L 的患者，建议首先补充纤维蛋白原浓缩物 3-4g，并通过实验室检测结果来指导之后的应用剂量。目前有多个正在进行的试验，用于指导外伤患者纤维蛋白原浓缩物的补充方案。此外，我们同样需考虑其它多种治疗途径，包括使用抗纤溶药物等。

因为合并有心肺旁路、组织损伤及稀释性改变等多种凝血缺陷，心血管手术患者常合并有出血。影响这类患者出血的因素有很多，包括再手术、手术程序、心肺旁路时间、肾功能不全及其它相关因素。

此外，心脏手术患者具有与弥漫性血管内凝血（DIC）相一致的止血改变，如 D-二聚体增加、纤维蛋白原减低、PT 及 APTT 延长、血小板减低及低抗凝血酶水平等。

研究报道，对于冠状动脉旁路移植术，术前纤维蛋白原水平是术后出血及需要出血的独立预测因素。术前纤维蛋白原水平低于 3g/L 时，术中失血量明显增加并且术后需要输血。

一项针对 1956 例接受心脏手术患者的前瞻性、观察性研究发现，纤维蛋白原较低患者的广泛出血明显增加。研究建议输注异基因血液制品以补充纤维蛋白原，从而减少出血。

一项针对 61 例体外循环后出血患者的研究发现，与安慰剂相比，对于一半的患者，术前输注纤维蛋白原浓缩物能够避免术后输血。其它前瞻性及回顾性的心脏手术研究均表明，纤维蛋白原浓缩物能够减少术后出血及异基因血液制品输注。

产后出血（PPH）是妇女死亡的重要原因之一并且已成为临床试验的研究焦点。严重、持续性 PPH 的定义为：采用缩宫素及子宫按摩等止血措施后，产后 24h 的活动性出血量仍大于 1000ml。

多个研究报道表明，纤维蛋白原是 PPH 及严重 PPH 的重要预测因子，低纤维蛋白原水平与 PPH 进展有关。低纤维蛋白原水平及 FIBTEM 值，意味着更长时间的出血、需要侵袭性操作、更长时间的输血依赖及需更早的输血。

一项 128 例需要输注前列腺素以促进子宫收缩的 PPH 患者，其中 50 例为严重 PPH，其具有更低的纤维蛋白原水平及更长的 PT。纤维蛋白原是唯一与严重 PPH 相关联的实验室参数，纤维蛋白原每减低 1g/L，其风险性增加 2.63 倍。纤维蛋白原＞4g/L 的阴性预测值为 79%，纤维蛋白原≤2g/L 的阳性预测值为 100%。

一项纳入严重 PPH、非严重 PPH 及无症状对照组等 3 组女性患者的病例对照研究显示，纤维蛋白原＜2g/L是严重 PPH 风险性增加的独立相关因素。另一项报告显示，纤维蛋白原＜2g/L 预测严重 PPH 的特异性达99%。

进一步研究发现，对于低纤维蛋白原血症的 PPH 患者，纤维蛋白原浓缩物治疗具有重要作用。纤维蛋白原＜2g/L 的患者常具有严重的出血，在这种情况下，可以与纤维蛋白原浓缩物进行快速治疗而无需血型匹配。

已有研究在探讨，早期应用纤维蛋白原浓缩物进行治疗是否可以减少 PPH 患者的血液输注。初步研究发现，其可以减少异基因血液制品的输注。

整形外科手术常合并有血液丢失、稀释性凝血病及纤维蛋白聚合作用受损。一项针对 66 例患者的前瞻性研究发现，补充纤维蛋白原浓缩物可能保持凝块的牢固性。另一项针对接受颅骨连接修补手术的儿童患者研究显示，反复补充纤维蛋白原浓缩物能够在不予输血的情况下达到止血作用。

纤维蛋白原是预防及治疗出血中的一种重要的止血蛋白，纤维蛋白原水平最好通过冷沉淀及商品化的纤维蛋白原浓缩物进行补充。日益增多的研究在探讨，应用纤维蛋白原做为获得性凝血病的治疗靶点。

治疗出血患者应该采用多种方式，包括补充其它的凝血蛋白、抗纤溶药物、红细胞及血小板等血液制品输注。对于凝血障碍性出血，纤维蛋白原浓缩物是一种重要的治疗选择，其可以减少异基因血液制品输注。未来仍需要多中心研究确定，不同的临床情况下纤维蛋白原治疗的最佳剂量及靶向阈值。