破伤风治疗方法
2024/8/26
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最好在ICU中治疗破伤风，并与受过该病并发症处理(包括早期和积极的气道管理)培训的麻醉师或危重症专科医师会诊。遗憾的是，几乎没有证据支持任何特殊的破伤风治疗干预。
所有破伤风患者应行伤口清创以根除导致发病的芽孢和坏死组织。 目前普遍推荐抗生素治疗，但其在破伤风治疗中发挥的作用可能相对较小。而且必须强调：除非充分清创，否则适当的抗生素治疗可能无法根除破伤风梭菌。优选甲硝唑治疗破伤风，静脉给药，一次500mg，每6-8小时1次，但也可选择安全有效的青霉素G，静脉给药，一次200万-400万U，每4-6小时1次。我们建议治疗7-10日。若怀疑混合感染，则可采用第一、二或三代头孢菌素类药物，如头孢唑啉(一次1-2g，静脉给药，每8小时1次)、头孢呋辛(一次2g，静脉给药，每6小时1次)或头孢曲松(一次1-2g，静脉给药，每24小时1次)。 也可选择多西环素(一次100mg，每12小时1次)；其他有抗破伤风梭菌活性的药物包括大环内酯类、克林霉素、万古霉素和氯霉素。尚未评估这些药物的有效性，但基于体外药敏试验数据，它们很可能有效。因为破伤风毒素与组织的结合不可逆，所以只能中和未结合的毒素。利用被动免疫中和未结合毒素可提高生存率，目前认为是标准治疗。 人破伤风免疫球蛋白(HTIG)是首选制剂。美国CDC推荐肌内注射单剂500U。既往推荐的剂量范围是3000-6000U。一旦考虑诊断为破伤风，就应尽快给药，用部分剂量浸润伤口周围。如果没有HTIG，可使用静脉用免疫球蛋白替代。 并未证实破伤风免疫球蛋白鞘内给药的益处。没有HTIG的国家会使用马抗毒素进行肌内注射或静脉给药。当使用马抗毒素时，在足量给药前应先将0.1mL按1:10稀释后进行皮试，以评估超敏反应。由于破伤风是少数几种急性发病恢复后不会获得免疫力的细菌性疾病之一，所有破伤风患者一旦确诊，应立即进行主动免疫，完成含破伤风和白喉类毒素疫苗的全程免疫接种，例如，成人和7岁以上儿童需接种3剂。此类疫苗应在与破伤风免疫球蛋白不同的部位接种。全身性肌肉痉挛可危及生命，因其可造成患者呼吸衰竭、导致误吸并诱发全身性耗竭。有几种药物可用于控制痉挛。在预防痉挛的药物问世前，小心安置患者以及控制病房内的光线或噪声来避免引发肌肉痉挛，是治疗破伤风患者的要点。在神经肌肉阻滞剂应用可能受限的地区，这些措施仍然重要。 传统上采用苯二氮卓类，通常可有效控制破伤风相关的强直和痉挛，同时也具有镇静作用。用于破伤风时，地西泮的成人常规起始剂量为10-30mg、静脉给药，按需每1-4小时重复给药。当使用大剂量静脉用地西泮时，其中的赋形剂丙二醇可能导致高渗状态和阴离子间隙增高型代谢性(乳酸)酸中毒。这些异常通常伴有急性肾损伤，可进展为多系统器官衰竭。需要使用大剂量苯二氮卓类药物时，为避免上述问题，可持续静脉输注咪达唑仑，因其不含丙二醇。破伤风患者通常可耐受苯二氮卓类的镇静效应，在使用可镇静或麻醉其他患者的剂量后可能仍然保持清醒和警觉。因为可能需要长时间使用此类药物(常为数周)，所以应逐渐减量以防止停药反应。 输注麻醉药丙泊酚也可能控制痉挛和强直。长时间使用该药可导致乳酸酸中毒、高甘油三酯血症和胰腺功能障碍。 若单独使用镇静剂的效果欠佳，可使用神经肌肉阻滞剂。传统上使用长效药物泮库溴铵，但由于其抑制儿茶酚胺再摄取，可能加剧自主神经不稳定。神经肌肉阻滞剂一般通过持续输注给药。监测用药患者对避免或识别并发症极为重要。 巴氯芬可刺激突触后GABA β受体，已用于数项小型研究。优选鞘内给药，可以鞘内推注1000μg或持续鞘内输注。有时，使用巴氯芬时不需要机械通气。过去曾采用吩噻嗪类和巴比妥类药物控制痉挛，但这两类药物已在很大程度上被神经肌肉阻滞剂替代。 一些药物已用于肾上腺素能阻滞和自主神经活动过度抑制，但只有硫酸镁在一项关于破伤风的随机临床试验中得到评估，因为临床研究中使用该药治疗自主神经功能障碍并辅助治疗痉挛。硫酸镁是一种突触前神经肌肉阻滞剂，可阻滞神经释放儿茶酚胺，并减弱受体对儿茶酚胺的反应性。世界各国都有应用该药治疗子痫的经验。 镁也有缓解肌肉痉挛的效果。常用拉贝洛尔(0.25-1mg/min)治疗，因其具有α受体和β受体双重阻滞效应。应避免使用普奈洛尔单独阻滞β受体，因有猝死的报道。(以每小时0.5-1mg/kg的速率持续静脉输注)常用于控制自主神经功能障碍和诱导镇静。据报道，其他有助于治疗各种自主神经症状的药物包括右美托咪定、阿托品、可乐定和硬膜外给予布比卡因。 因为破伤风毒素一旦结合神经元就不能从神经系统中去除，所以破伤风治疗以支持治疗为主。严重破伤风患者在ICU内长时间制动很常见，其中许多患者接受机械通气并可能持续数周。这类患者易发生医院感染、褥疮、气管狭窄、胃肠道出血和血栓栓塞性疾病。 初期可行气管插管，但因为可能需要长时间机械通气，往往需要早期行气管切开术。气管切开术便于更好地进行气管吸引并清除呼吸道黏液和分泌物。 破伤风患者的能量需求可能极高，所以必须早期给予营养支持。首选肠道喂养。置入经皮内镜胃造口管是常见做法，可以防止鼻胃管引发的胃食管反流。可给予硫糖铝或酸阻滞剂进行预防性治疗来防止应激性溃疡导致的胃食管出血。 应早期给予肝素、低分子量肝素或其他抗凝剂来预防血栓栓塞。 由于长时间肌萎缩和挛缩往往会导致破伤风患者失能，一旦痉挛停止，应尽快开始理疗。很多资源有限国家往往不能提供危重症医疗服务或服务不完善。没有ICU时，急性呼吸衰竭是破伤风致死的主要原因。如果没有ICU，最好能为破伤风患者单独安排专用病房，并尽量减少感觉刺激，因为噪音、身体接触和光照会触发破伤风性痉挛。还可使用遮光眼罩和耳塞来减少刺激。在无通气支持的情况下，使用非去极化肌松药(如维库溴铵和泮库溴铵)并不安全。此时可给予苯二氮卓类和巴氯芬，但要小心调整剂量以免出现呼吸抑制。可使用硫酸镁治疗自主神经功能障碍，并辅助治疗肌肉痉挛。
