利妥昔单抗在膜性肾病中如何应用？

推荐RTX用于初始治疗的原发性MN患者。当存在至少一项疾病进展危险因素时，对于中高风险患者，推荐使用RTX，单药或联合钙调磷酸酶抑制剂（CNIs），至少治疗6个月。危险分层可参照2021年KDIGO肾小球疾病指南（表1）。

对上述两种使用方法，于治疗后第6个月时根据患者B细胞回升程度、抗PLA2R抗体水平、临床缓解情况决定是否再注射1次，其后每半年左右重复评估是否再注射1次。

RTX单药治疗原发性MN的疗效已获肯定，近年已有研究开始尝试RTX联合免疫抑制剂治疗原发性MN。Waldman等采用RTX联合环孢素A治疗13例ACEIs/ARBs治疗无效的原发性MN患者，治疗后第3个月和第6个月平均尿蛋白分别下降65%和80%，第9个月时12例患者实现CR或PR，7例患者在治疗第12个月后实现CR。因此，对中高风险的MN患者，亦可采用RTX联合CNIs治疗。

目前并无证据提示不同免疫抑制方案在清除抗PLA2R抗体打开效果上存在差异。使用最多的3种治疗方案（环磷酰胺联合激素、CNIs联合激素、RTX）对抗PLA2R抗体水平的影响相似。

RTX治疗难治性MN的研究显示，RTX疗效肯定，较传统免疫抑制剂，在降低复发率方面具有一定优势。

虽然目前RTX治疗原发性MN的相关临床研究随访时间相对较短，无法判断是否会存在远期潜在不良事件，尤其是恶性肿瘤可能，但在其他一些自身免疫病或淋巴瘤的长期随访中，RTX相较于其他免疫抑制剂治疗，剂量更大，时间更长，安全性可能更优。

2021版KDIGO肾小球疾病指南中建议，对于膜性肾病的治疗需根据患者的风险因素不同而有所不同，总的来说，推荐2种治疗方式，分别为使用利妥昔单抗或环磷酰胺与糖皮质激素交替治疗6个月，以及以钙调神经蛋白抑制剂为基础的治疗，为期6个月（1B）。

参考文献：

1.北京大学医学部肾脏病学系专家组.利妥昔单抗在膜性肾病中应用的专家共识. 中华内科杂志, 2022, 61(3): 282-290.

2.KidneyDisease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerular Diseases WorkGroup. KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management ofGlomerularDiseases. Kidney Int. 2021 Oct; 100(4S): S1-S276.

3.RovinBH, Adler SG, Barratt J, et al. Executive summary of the KDIGO 2021Guideline for the Management of Glomerular Diseases. Kidney Int. 2021 Oct; 100(4):753-779.

以下文章来源于医脉通肾内频道 ，作者Don